国产乱子伦精品无码专区,淫乱人妻AV国产精品短视频,久久精品一区二区白丝袜自慰精品国精品国产自在久国产应用,国产乱人伦精品一区二区,丁香花在线影院观看在线播放免费人成年激情视频在线,亚洲伊人久久大香线蕉综合图片,国产1区2区3区,亚洲av无码之国产精品小说

肺炎支原體肺炎（mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP）是我國 5 歲及以上兒童最主要的社區(qū)獲得性肺炎（CAP）。

一、肺炎支原體肺炎定義

1、肺炎支原體肺炎（MPP）：指肺炎支原體（MP）感染引起的肺部炎癥，可以累及支氣管、細(xì)支氣管、肺泡和肺間質(zhì)。

2、難治性肺炎支原體肺炎（RMPP）：指 MPP 患兒使用大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物正規(guī)治療 7d 及以上，仍持續(xù)發(fā)熱、臨床征象及肺部影像學(xué)所見加重、出現(xiàn)肺外并發(fā)癥者。

3、大環(huán)內(nèi)酯類藥物無反應(yīng)性肺炎支原體肺炎（MUMPP）：指 MPP 患兒經(jīng)過大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物正規(guī)治療 72h，仍持續(xù)發(fā)熱，臨床征象及肺部影像學(xué)無改善或呈進(jìn)一步加重的 MPP。原因與 MP 耐藥、異常免疫炎癥反應(yīng)以及混合感染等有關(guān)。臨床及時(shí)識(shí)別 MUMPP 更有利于早期有效的治療，減少重癥和后遺癥的發(fā)生。

（臨床用藥評(píng)價(jià)公眾號(hào)提示：MP 對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物耐藥機(jī)制主要為 23S rRNA 基因 2063、2064或 2617 位點(diǎn)等堿基突變，其中 2063 或 2064 位點(diǎn)突變可導(dǎo)致高水平耐藥，2617 位點(diǎn)的堿基突變導(dǎo)致低水平耐藥。）

二、MPP臨床表現(xiàn)

MPP多見于 5 歲及以上兒童，但 5 歲以下兒童也可發(fā)病。以發(fā)熱、咳嗽為主要臨床表現(xiàn)，可伴有頭痛、流涕、咽痛、耳痛等。發(fā)熱以中高熱為主，持續(xù)高熱者預(yù)示病情重?？人暂^為劇烈，可類似百日咳樣咳嗽。部分患兒有喘息表現(xiàn)，以嬰幼兒多見。肺部早期體征可不明顯，隨病情進(jìn)展可出現(xiàn)呼吸音降低和干、濕性啰音。

三、MPP診斷

符合臨床和影像學(xué)表現(xiàn)，結(jié)合以下任何一項(xiàng)或兩項(xiàng)，即可診斷為 MPP：

（1）單份血清 MP 抗體滴度≥1:160（顆粒凝集法）；病程中雙份血清 MP 抗體滴度上升 4 倍及以上。臨床用藥評(píng)價(jià)公眾號(hào)提示：MP-IgM 抗體一般在感染后 4-5d 出現(xiàn)。

（2）MP-DNA 或 RNA 陽性。

四、MPP臨床分型

（一）輕癥MPP

不符合重癥表現(xiàn)者，病程多在 7-10d 左右，一般預(yù)后良好，不遺留后遺癥。

（二）重癥MPP（SMPP）

符合下列表現(xiàn)中的任何一項(xiàng)：

1.持續(xù)高熱（39℃以上）≥5 天或發(fā)熱≥7 天，體溫高峰無下降趨勢；

2.出現(xiàn)喘息、氣促、呼吸困難、胸痛、咯血等之一。這些表現(xiàn)與病變重、合并塑形性支氣管炎、哮喘發(fā)作、胸腔積液和肺栓塞等有關(guān)；

3.出現(xiàn)肺外并發(fā)癥，但未達(dá)到危重癥標(biāo)準(zhǔn)；

4.靜息狀態(tài)下，吸空氣時(shí)指脈氧飽和度≤0.93；

5.影像學(xué)表現(xiàn)以下情況之一者：（1）單個(gè)肺葉≥2/3 受累，存在均勻一致高密度實(shí)變或 2 個(gè)及以上肺葉出現(xiàn)高密度實(shí)變（無論受累面積大?。砂橛兄械酱罅啃厍环e液，也可伴有局限性細(xì)支氣管炎表現(xiàn)；(2)單肺彌漫性或雙側(cè)≥4/5 肺葉有細(xì)支氣管炎表現(xiàn)，可合并支氣管炎，并有黏液栓形成導(dǎo)致肺不張；

6.臨床癥狀進(jìn)行性加重，影像學(xué)顯示病變范圍在 24-48h 進(jìn)展超過 50%；

7.CRP、LDH、D-二聚體之一明顯升高者。

（三）危重癥MPP（FMPP）

指存在呼吸衰竭和（或）危及生命的嚴(yán)重肺外并發(fā)癥，需行機(jī)械通氣等生命支持者。

五、MPP治療原則

重點(diǎn)是早期識(shí)別和治療重癥MPP 和危重癥MPP。

最佳治療窗口期為發(fā)熱后 5-10d 以內(nèi)，病程 14d 以后仍持續(xù)發(fā)熱，病情無好轉(zhuǎn)者，常遺留后遺癥。

鑒于 MPP 臨床表現(xiàn)的異質(zhì)性，應(yīng)根據(jù)分型制定個(gè)體化的治療方案。輕癥患兒除抗 MP 治療外，不應(yīng)常規(guī)使用全身性糖皮質(zhì)激素治療；重癥患兒應(yīng)采取不同側(cè)重的綜合治療（抗感染、糖皮質(zhì)激素、支氣管鏡、抗凝等聯(lián)合），既要關(guān)注混合感染，也要準(zhǔn)確識(shí)別和治療過強(qiáng)炎癥反應(yīng)及細(xì)胞因子風(fēng)暴，若不及時(shí)控制，將可能增加混合感染和后遺癥的發(fā)生機(jī)率。

（一）一般和對(duì)癥治療

輕癥不需住院，密切觀察病情變化，檢測血常規(guī)和炎癥指標(biāo)等，注意重癥和危重癥識(shí)別。充分休息和能量攝入，保證水和電解質(zhì)平衡。結(jié)合病情給以適當(dāng)氧療。正確服用退熱藥，對(duì)于有高凝狀態(tài)并禁食者，需補(bǔ)充水和電解質(zhì)。干咳明顯影響休息者，可酌情應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥物。祛痰藥物包括口服和霧化藥物，也可輔助機(jī)械排痰、叩擊排痰等物理療法。

（二）抗 MP 治療

1、大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物

為   MPP 的首選治療，包括阿奇霉素、克拉霉素、紅霉素、羅紅霉素和乙酰吉他霉素。

阿奇霉素用法：輕癥可予   10mg/kg/d，qd，口服或靜滴，療程 3d，必要時(shí)可延長至 5d；或者第一日10mg/kg/d，qd，之后5mg/kg/d，連用 4 天。

重癥MPP推薦阿奇霉素靜滴，10mg/kg/d，qd，連用 7d 左右，間隔 3-4d 后開始第 2 個(gè)療程，總療程依據(jù)病情而定，多為 2-3 個(gè)療程，由靜脈轉(zhuǎn)換為口服給藥的時(shí)機(jī)為患兒病情減輕、臨床癥狀改善、體溫正常時(shí)。對(duì)嬰幼兒，阿奇霉素的使用尤其是靜脈制劑要慎重。大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物治療后 72h，根據(jù)體溫情況等初步評(píng)價(jià)藥物療效。

2、新型四環(huán)素類抗菌藥物

主要包括多西環(huán)素和米諾環(huán)素，是治療  MPP 的替代藥物，對(duì)耐藥 MPP 具有確切療效，用于可疑或確定的 MP 耐藥的 MUMPP、RMMP、SMPP 治療。由于可能導(dǎo)致牙齒發(fā)黃和牙釉質(zhì)發(fā)育不良，僅適用于  8 歲以上兒童。臨床用藥評(píng)價(jià)公眾號(hào)提示：8 歲以下兒童使用屬超說明書用藥，需充分評(píng)估利弊，并取得家長知情同意。米諾環(huán)素的作用相對(duì)較強(qiáng)，多西環(huán)素的安全性較高，在推薦劑量和療程內(nèi)，尚無持久牙齒黃染的報(bào)道。

多西環(huán)素：推薦劑量為  2mg/kg/次，q12h，口服或者靜脈。

米諾環(huán)素：首劑  4mg/kg/次（最大量不超過 200mg），間隔 12h 后應(yīng)用維持量 2mg/kg/次（每次最大量不超過 100mg），q12h，口服一般療程為 10d。

3、喹諾酮類抗菌藥物

是治療 MPP 的替代藥物，對(duì)耐大環(huán)內(nèi)酯類 MPP 具有確切的療效，用于可疑或確定 MP 耐藥 MUMPP、RMMP、SMPP 治療。由于存在幼年動(dòng)物軟骨損傷和人類肌腱斷裂的風(fēng)險(xiǎn)，18 歲以下兒童使用屬超說明書用藥，需充分評(píng)估利弊，并取得家長知情同意。

（三）糖皮質(zhì)激素治療

主要用于重癥和危重癥患兒，常規(guī)應(yīng)用甲潑尼龍 2mg/kg/d，部分重癥患兒可能無效，需根據(jù)臨床表現(xiàn)、受累肺葉數(shù)量、肺實(shí)變范圍和密度、CRP 和 LDH 水平、既往經(jīng)驗(yàn)或療效調(diào)整劑量，可達(dá) 4-6mg/kg/d；少數(shù)患兒病情嚴(yán)重，存在過強(qiáng)免疫炎癥反應(yīng)甚至細(xì)胞因子風(fēng)暴，可能需要更大劑量。

需每日評(píng)估療效，若有效，應(yīng)用 24h 后體溫明顯下降或者正常，若體溫降低未達(dá)預(yù)期，需考慮甲潑尼龍劑量不足、混合感染、診斷有誤、 出現(xiàn)并發(fā)癥或其他措施處置不當(dāng)?shù)纫蛩?。一旦體溫正常、臨床癥狀好轉(zhuǎn)、CRP 明顯下降，可逐漸減停，總療程一般不超過 14d。

甲潑尼龍減量過程中出現(xiàn)體溫反復(fù)，有可能是減量過快、出現(xiàn)并發(fā)癥、混合感染或藥物熱等因素。

（四）支氣管鏡介入治療

輕癥不推薦常規(guī)支氣管鏡檢查和治療。懷疑有黏液栓堵塞和塑形性支氣管炎（PB）的重癥患兒應(yīng)盡早進(jìn)行，以減少并發(fā)癥和后遺癥的發(fā)生。患兒病情危重、一般情況差、預(yù)計(jì)黏液栓和塑形物取出難度大等情況存在時(shí)，需全身麻醉，可采用負(fù)壓吸引、活檢鉗、異物鉗、冷凍、刷取等方法。對(duì)于因 PB 造成的嚴(yán)重呼吸衰竭，若常規(guī)機(jī)械通氣不能緩解，可在體外膜氧合（ECMO）下進(jìn)行清除。

注意支氣管鏡檢查禁忌癥，懷疑合并肺栓塞者應(yīng)慎用。已發(fā)生壞死性肺炎（NP）時(shí)，除非懷疑有 PB，一般不建議進(jìn)行。做好術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后管理，避免氣胸和皮下氣腫的發(fā)生，重癥患兒術(shù)后有可能呼吸困難加重，需觀察病情變化。支氣管鏡介入治療的次數(shù)根據(jù)病情而定。

（五）靜脈注射免疫球蛋白 G（IVIG）治療

合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)、重癥皮膚黏膜損害、血液系統(tǒng)表現(xiàn)等嚴(yán)重肺外并發(fā)癥，混合腺病毒感染的重癥MPP 或存在超強(qiáng)免疫炎癥反應(yīng)，肺內(nèi)損傷嚴(yán)重等推薦使用。建議 1g/kg/次，qd，療程 1-2d。

（六）胸腔引流

中到大量胸腔積液者應(yīng)盡早進(jìn)行胸腔穿刺抽液或胸腔閉式引流。單純 MPP 一般不會(huì)發(fā)生胸膜增厚、粘連和包裹性胸腔積液，無需外科治療。

（七）預(yù)防性抗凝治療

存在 D-二聚體明顯升高，但無肺栓塞臨床表現(xiàn)的重癥患者可考慮使用。多用低分子量肝素鈣 100U/kg/次,qd，皮下注射，一般 1-2 周。

（八）混合感染治療

1、抗細(xì)菌治療

如高度懷疑或已明確 MPP 合并肺炎鏈球菌（SP）、金黃色葡萄球菌（SA）感染，且耐藥的可能性較低，可聯(lián)合應(yīng)用第二、三代頭孢類抗菌藥物，不推薦常規(guī)聯(lián)合限制使用的抗菌藥物如糖肽類、噁唑烷酮類及碳青霉烯類等；混合革蘭氏陰性菌感染多見于免疫功能缺陷者或 SMPP 的后期。

抗細(xì)菌治療方案應(yīng)參考兒童 CAP、HAP 規(guī)范和指南。當(dāng)所使用的抗 MP 藥物對(duì)混合感染的細(xì)菌也敏感時(shí)，尤其是使用喹諾酮類藥物，一般不建議額外再加用其他抗菌藥物。

2、抗病毒治療

混合腺病毒感染時(shí)，可應(yīng)用 IVIG 治療，是否應(yīng)用西多福韋根據(jù)藥物可及性、免疫功能狀態(tài)以及病情決定。合并流感時(shí)，可應(yīng)用抗流感藥物?；旌媳遣《竞秃粑篮习《荆≧SV）等感染，可對(duì)癥治療。

3、抗真菌治療

原發(fā)性免疫功能缺陷患兒、病程長且長期應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素、氣管插管等患兒，可能合并曲霉或念珠菌感染。肺念珠菌感染病情較輕或氟康唑敏感者首選氟康唑，病情較重或氟康唑耐藥者可應(yīng)用卡泊芬凈、伏立康唑或兩性霉素B（含脂質(zhì)體）。肺曲霉感染采用伏立康唑或兩性霉素B（含脂質(zhì)體）治療。

（來源：國家衛(wèi)健委、臨床用藥評(píng)價(jià)）